Новости

Растим мальчика

Рождение ребенка в семье всегда является светлым и знаменательным событием. Рождение в семье мальчика приобретает и несколько иное значение. Это именно на него возлагаются большие надежды, как на продолжателя рода, династии. Поэтому, правильное формирование и развитие органов, отвечающих за репродукцию, приобретает главенствующую роль.

В данной статье, у нас, пойдет речь о развитии мальчиков с позиции детской урологии. Мы рассмотрим ряд признаков возникновения заболеваний, касающихся мочеполовой сферы, мероприятия по их профилактике, а также действия родителей при обнаружении неблагополучия у ребенка.

Начнем мы с рождения ребенка, и в первую очередь, наш взгляд будет направлен на наружные половые органы, которые на момент рождения сформированы таким образом, что принадлежность ребенка к мужскому полу не вызывает сомнений.

Когда пол мальчика не вызывает сомнений необходимо обратить внимание на наличие в мошонке обоих яичек. К моменту рождения оба яичка должны спуститься в мошонку. В тех случаях когда это не произошло можно говорить о наличие крипторхизма, который бывает одно — и двусторонним. У детей с такой патологией отмечается и недоразвитие какой-либо половины мошонки или всей в целом. Неопустившееся яичко может располагаться в брюшной полости или в паховом канале. В последнем случае, в области пахового канала ( над бедренным сгибом), может отмечаться небольшая припухлость.

Очень часто родители обращают внимание на то, что яички расположены в мошонке, однако постоянно “убегают” вверх. Это, так называемый ложный крипторхизм (псевдокрипторхизм), который возникает на фоне сокращения мышцы “кремастер”, поддерживающей яичко. Нередко это состояние называют “повышенный кремастерный рефлекс” и часто это встречается у детей с повышенной нервной возбудимостью. У таких детей не отмечается недоразвития мошонки и лечение, как правило не требуется. С возрастом яичко самостоятельно опускается в мошонку.

В ряде случаев яички могут полностью отсутствовать. Происходит это в результате агенезии (незарождении) или более поздней дегенерации (обратного развития) сформированного яичка. Одностороннее отсутствие яичка называют монорхизмом, двустороннее — анархизмом.

Подтверждение или опровержение такого диагноза возможно только после хирургического вмешательства — ревизии брюшной полости, забрюшинного пространства и пахового канала. В последнее время внедрены в практику такие дополнительные методы диагностики, как, лапороскопия, радиоизотопная сцинтиграфия, ультразвуковое сканирование, компьютерная томография и селективная тестикулоартериография. Однако, необходимо подчеркнуть, что все эти методы исследования проводятся в стационаре и только по назначению врача.

Неопущение яичка служит предрасполагающим моментом для развития осложнений. Основным осложнением является нарушение сперматогенной функции. Связано это в первую очередь с повышенной температурой окружающих тканеь (в мошонке температура ниже на 1,5 — 6 градусов). При такой повышенной температуре сперматозоиды не образуются и это приводит в дальнейшем к бесплодию, тем более если имеет место двусторонний крипторхизм. Другие осложнения связаны с травматизацией, которая может привести к перекруту яичка и к его некрозу, воспалению — орхиту и даже к малегнизации — перерождению в злокачественное новообразование. Учитывая такого рода осложнения, основным методом лечения крипторхизма на сегодняшний день, является хирургический. Оптимальный срок для проведения операции считается двухлетний возраст.

Существует консервативный метод лечения крипторхизма, предложенный врачами — эндокринологами. Лечение заключается в назначении детям хорионального гонадотропина. Но учитывая невысокий процент положительных результатов от такого лечения, а также то, что этот препарат является гормональным, на наш взгляд предпочтение должно отдаваться хирургическому методу, который зарекомендовал себя в течение длительного времени.

Часто у новорожденных мальчиков можно видеть отечную покрасневшую мошонку. Это является результатом родовой травмы,й отек исчезает обычно к моменту выписки ребенка из родильного дома. Но и нередки случаи когда данный отек сохраняется. Особенно это заметно при одностороннем поражении. Одно из яичек явно превосходит другое по размерам. А при близком рассмотрении можно видеть просвечивающуюся синеватую или прозрачную жидкость. Эта патология называется водянкой оболочек яичка, которая может быть также и одно- и двусторонней. Происходит это в результате незаращения вагинального отростка брюшины, т.е. сохраняется сообщение оболочек яичка с брюшной полостью, в которой, как известно, имеется свободная жидкость. Как уже указывалось выше, внешне водянка оболочек яичка проявляется увеличением одного, а при двустороннем процессе — обоих яичек. Если жидкостное образование скапливается в среднем отделе, т.е. яичко определяется отдельно и ниже образования, говорят о кисте семенного канатика. Водянки оболочек яичка могут быть сообщающимися и напряженными. При сообщающихся водянках в горизонтальном положении яичко может принимать нормальные размеры, так как жидкость свободно перемещается назад в брюшную полость. И, наоборот, ближе к вечеру или при натуживании это образование увеличивается и становится более плотным. При напряженных водянках размеры яичка всегда увеличены, что может вызывать беспокойство ребенка. В таких случаях, иногда у детей моложе 2 лет прибегают к пункционному удалению жидкости, что позволяет отдалить сроки оперативного лечения.

При водянках оболочек яичка на протяжение первых двух лет жизни может произойти самоизлечение, благодаря срастанию вагинального отростка брюшины. Поэтому оперативное лечение у таких мальчиков проводят старше этого возраста.

Техника операции при водянке оболочек яичка и кисте семенного канатика одинаковая. Это, так называемая операция Росса, целью которой является эвакуация жидкости из оболочек и прерывание сообщения с брюшной полостью.

Увеличение размеров яичка могут быть связаны и с наличием у мальчика пахово-мошоночной грыжи. В основном это заболевание носит врожденный характер и связано с процессом опускания яичка в мошонку. Приобретенные грыжи у мальчиков встречаются крайне редко и в более старшем возрасте (после 10 лет) при повышенной физической нагрузке или слабости мышц передней брюшной стенки.

Одной их разновидностей грыж является паховая грыжа. В таких случаях размеры яичек остаются нормальными, но в паховых областях отмечается припухлость, которая увеличивается при натуживании, беспокойстве, крике или в положении стоя. В спокойном состоянии это выпячивание может исчезать или легко поддается вправлению при надавливании. При этом слышно характерное урчание. Это обусловлено тем, что у детей грыжевым содержимым чаще всего бывают петли тонкой кишки либо сальник.

Пахово-мошоночная грыжа и водянка оболочек яичка внешне бывают очень похожи. Поэтому выставить правильный диагноз может только врач, к которому следует обратиться в ближайшее время после обнаружения вышеуказанных проявлений. Лечение данного заболевания только оперативное. В настоящее время, благодаря современным методам обезболивания, оно может быть выполнено даже в новорожденном периоде. Однако, при наличии некоторых противопоказаний (недоношенность, незрелость, родовая травма, гипотрофия плода и др.), переносится на более старший возраст (обычно после 6 — 12 мес.).

Наличие у мальчика грыжи чревато таким грозным осложнением, как ущемление. Приводит к этому повышение внутрибрюшного давления (при постоянном плаче ребенка), вздутие живота (при повышенном газообразовании в кишечнике на фоне дисбактериоза).

Содержимое грыжевого мешка, а это как указывалось выше, петли тонкой кишки или сальник, сдавливаются, что приводит к нарушению их питания, вследствии пережатия кровеносных сосудов.

Не обратить внимания на изменение состояния ребенка в этой ситуации просто невозможно. Родители обычно могут точно указать даже время, когда ребенок начал беспокоиться, плакать или, в более старшем возрасте, указывать на боль в области грыжевого выпячивания. Само выпячивание становится плотным, напряженным, болезненным при дотрагивании до него. Вправить его самостоятельно уже не представляется возможным. Через некоторое время боль может исчезнуть, но ребенок становится вялым, присоединяется тошнота, рвота. Грыжевое выпячивание становится багрово-синюшного цвета. Дальнейшее неоказание помощи может привести к некрозу ущемленного участка кишки или сальника и развитию перитонита. Поэтому, при появлении такой ситуации необходимо в первую очередь вызвать “скорую помощь” или явиться “самотеком” в ближайшую детскую больницу, где есть хирургическое отделение.

Существует еще одно заболевание, приводящее к увеличению размеров яичка — это варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика. Эта болезнь проявляется в более старшем возрасте (после 10 — 12 лет) и отмечается только левостороннее поражение.

До настоящего времени причины его возникновения не известны. Одним из распространенных предположений считается то, что кровь от правого яичка оттекает по вене, которая впадает в нижнюю полую вену, а слева, там где и встречается данная патология, — в почечную вену, где анатомически она располагается между аортой и верхней брыжеечной артерией и может ими сдавливаться, что и приводит к нарушению оттока крови по яичковой вене. Нарушенный отток крови в свою очередь ведет к недостаточному питанию яичка и развитию склеротических изменений в нем, что является причиной бесплодия. Расширение вен семенного канатика у мальчиков проявляется увеличением левого яичка и иногда это может быть похожим на “гроздь винограда”. Особенно такая картина отмечается в положении стоя. В горизонтальном положении — вены спадаются. Жалоб, как правило, дети не предъявляют, только в более старшем возрасте иногда отмечается чувство тяжести или болезненности в левой половине мошонки. Надо сказать, что видимое на глаз расширение вен семенного канатика, является последней стадией процесса. На ранних этапах, заболевание может быть диагностировано только пальпаторно. Вот почему диспансерные осмотры детских хирургом, и именно в пубертатном возрасте, являются очень важными. Если таковые не проводятся в школе, настоятельно советуем родителям показать ребенка врачу в детском лечебном учреждении.

Так как лечение данного заболевания только хирургическое, то раннее его проведение дает лучшие результаты. Операция заключается в перевязке левой яичковой вены. Отток крови от яичка в дальнейшем осуществляется по соседствующим венам, что благотворно сказывается на трофике яичка.

Необходимо сказать и о наличие острых заболеваний мошонки у мальчиков, которые могут возникнуть в любом возрасте, и обусловлены травмой, перекрутом яичка или его придатка или воспалением (орхоэпидидимитом). После травмы яичка появляется боль, отечность и покраснение половины мошонки. При воспалении, часто заболеванию предшествует какая-либо респираторно-вирусная инфекция, протекающая с высокой температурой тела и катаральными явлениями. Из детских инфекций наиболее опасным в плане осложнений является эпидемический паротит (свинка). Двустороннее поражение яичек при паротите может привести к бесплодию. Профилактикой такого осложнения является соблюдение графика календарных прививок и в частности иммунизация ребенка противопаротитной вакциной в возрасте до 7 лет.

Лечение остро возникшего воспаления яичка или его травмы должно проводиться незамедлительно. Как правило, это хирургическое лечение, направленное на устранение перекрута яичка или его придатка, дренировании оболочек яичка. Промедление с операцией при выраженном воспалительном процессе яичка грозит атрофией (гибелью) последнего.

Наряду с заболеваниями яичек, врожденного и приобретенного характера, у мальчиков встречаются и пороки развития и заболевания полового члена.

Гипоспадия — один из основных пороков развития уретры, что проявляется дистопией (неправильным расположением) отверстия уретры. Заболевание определяется сразу же при рождении ребенка. Крайняя плоть полового члена прикрывает головку последнего неполностью, в виде “капюшона”, а мочеиспускательное отверстие расположено либо на месте уздечки полового члена (головчатая форма), либо посередине члена, на стороне, обращенной к мошонке (стволовая форма),либо на уровне мошонки (мошоночная форма). Половой член имеет форму крючка, что особенно заметно при эрекции. Мошонка, при мошоночной форме, расщеплена и по форме напоминает большие половые губы. У таких детей нарушен акт мочеиспускания: при стволовой форме струя направлена перпендикулярно вниз, ребенку приходиться подтягивать половой член к животу. При мошоночной форме — мочеиспускание осуществляется сидя, по женскому типу.

Возникновение этого порока связано с нарушением закладки и формирования уретры, которое происходит на 7 — 14 неделе беременности.

Многие родители стараются обратиться к урологу в первые месяцы жизни ребенка. Это правильно, но только для того чтобы взять ребенка на учет. Оперативное же лечение — создание уретры из кожных лоскутов крайней плоти, целесообразно проводить в возрасте 5 — 6 лет. Во первых для того чтобы устранить порок развития к моменту начала посещения ребенком школы, во вторых — в таком возрасте размеры половых органов становятся больше, что облегчает пластическую операцию, да и послеоперационный период протекает значительно легче. Существуют операции которые выполняются в 2 и даже в 3 этапа. Выбор методики зависит только от хирурга. Следует отметить, что ни один из многих методов хирургического лечения гипоспадии (одно-, двух-, трехэтапный) не является идеальным, и нередко больные по нескольку раз подвергаются повторным оперативным вмешательствам из-за образования стриктур и свищей уретры. Однако, не смотря на это, только оперативное лечение может сделать мальчика в будущем полноценным мужчиной и отцом семейства.

Недоразвитие уретры на противоположной стороне члена, по сравнению с гипоспадией, называется — эписпадия. Заболевание устанавливается также сразу при рождении. Отмечается искривление полового члена кверху, расщепление либо головки (головчатая форма), либо всего полового члена (полная эписпадия). При последней форме имеет место недержание мочи за счет расщепления сфинктера мочевого пузыря. Имеется расхождение между лобковыми костями, что приводит к “утиной” походке.

Лечение данного заболевания также хирургическое. При полной эписпадии создается не только недостающий отдел уретры, но и формируется сфинктер мочевого пузыря, для устранения недержания мочи. Оптимальным сроком для проведения операции является возраст 4 — 6 лет.

Наиболее частой патологией полового члена у мальчиков является фимоз — сужение отверстия крайней плоти, что создает препятствие для обнажения головки. Сразу необходимо отметить, что до 3 — 5 летнего возраста фимоз является физиологическим и никакого лечения не требуется. В процессе роста полового члена головка раздвигает крайнюю плоть и выведение ее становится свободным. К фимозу часто приводят воспалительные заболевания крайней плоти и головки полового члена — баланопостит. Происходит это в результате того, что крайняя плоть бывает тесно спаяна с головкой полового члена спайками (синехиями). Накопившаяся смегма, вырабатываемая железами, служит хорошей питательной средой для микробов. Баланопостит проявляется покраснением кожи крайней плоти, отечностью, нередко выделениями гноя. В результате такого воспаления в области отверстия крайней плоти образуются рубцы, препятствующие не только выведению головки члена, но и вызывающие нарушение мочеиспускания. Если у ребенка отмечается воспаление крайней плоти, необходимо сразу же начать лечение, которое заключается в назначение теплых ванночек с раствором перманганата калия (марганцовки). Температура воды должна быть не выше 38 — 40 С, длительность процедуры 10 — 15 минут. Необходимо проводить до 5 — 6 процедур в день в течение 4 — 5 дней и после каждой ванночки обрабатывать крайнюю плоть синтомициновой эмульсией или вазелиновым маслом. После исчезновения признаков воспаления желательно посетить детского хирурга или уролога. Обычно после такого воспаления врач проводит так называемое “обведение головки полового члена”, т.е. обнажает головку и удаляет накопившуюся смегму. После такой манипуляции родители ребенка должны тщательно следить за туалетом ребенка и если головка члена обнажается легко, то во время, купанияоткрывать ее и промывать теплой водой с мылом. А в более старшем возрасте приучить мальчика самостоятельно выполнять это. Если обнажение головки происходит с трудом, лучше от такой манипуляции отказаться, так как это чревато развитием парафимоза — ущемления головки полового члена суженным кольцом крайней плоти, что может закончиться некрозом. В такой ситуации необходимо срочно вызвать “скорую помощь” или обратиться в детское учреждение.

Развитие рубцовых изменений в области наружного отверстия крайней плоти, а также рецидивирующие баланопоститы, не поддающиеся консервативному лечению, служат показанием для оперативного обрезания крайней плоти.

В хирургической практике нам часто приходиться сталкиваться с отказом родителей от проведения оперативного лечения. И вызвано это бывает в первую очередь страхом перед наркозом. Да, конечно, операция является одним из наиболее ответственных этапов в лечении больного ребенка. Поэтому, оперируют детей только с согласия родителей или людей, которые их заменяют. Письменное согласие вкладывается в историю болезни. В крайнем случае врач может обойтись устным согласием данным при свидетелях. Если имеются экстренные показания к операции, а родителей не удается известить об этом и их согласия не получено, вопрос об операции решается консилиумом из 2 — 3 врачей и об этом ставится в известность главный врач.

Что касается наркоза, то развитие в настоящее время анестезиологии и реаниматологии расширило возможности хирургических вмешательств даже у очень тяжелых больных. Как правило, у детей обезболивание операций проводиться только под общим наркозом (с выключением сознания). Причем, в последнее время применяется комбинированный наркоз, при котором используются несколько препаратов-анестетиков, выполняющих определенную функцию без серьезных побочных эффектов. В этом главным образом и состоит принцип: “каждому больному свой наркоз”. Какую комбинацию наркотических веществ применить при обезболивании операции ребенку, решает врач-анестезиолог.

Достижения науки и техники последних лет нашли свое отражение и в области анестезиологии и реаниматологии. В настоящее время на службе у врачей имеются современные аппараты, обеспечивающие не только быстрое и легкое “погружение в наркотический сон” пациента, но и обеспечивающие постоянное мониторирование (слежение) за всеми процессами, происходящими в организме человека во время выполнения хирургического вмешательства и в ближайшее время при выходе из наркоза.

Заведующий урологического отделения с группами репродуктологии и трансплантации Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей ФГАУ МЗРФ доктор медицинских наук, профессор Зоркин С.Н.